Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

No. Form.        :  ......

Nama Paud     :  AL MUROFIQ

Alamat                        :  KRAGILAN ROWODADI BUTUH PURWOREJO JAWA TENGAH

A.    DATA ANAK

1.      Nama Lengkap                                   :  ...................................................................................................

2.      Jenis Kelamin                                     :  ...................................................................................................

3.      Tempat, Tanggal Lahir                       :  ...................................................................................................

4.      Alamat Lengkap                                :  ...................................................................................................

   ...................................................................................................

5.      Anak ke                                              :  ......  dari  ......  bersaudara.

6.      Kewarganegaraan                              :           WNI                WNA

7.      Agama                                                :  ...................................................................................................

B.     DATA ORANG TUA/WALI

1.      Nama Lengkap Ayah                         :  ...................................................................................................

2.      Nama Lengkap Ibu                            :  ...................................................................................................

3.      Status Ayah                                       :           Kandung               Tiri                Angkat

4.      Status Ibu                                           :           Kandung               Tiri                Angkat

5.      Tempat, Tanggal Lahir Ayah             :  ...................................................................................................

6.      Tempat, Tanggal Lahir Ibu                :  ...................................................................................................

7.      Alamat Lengkap Orang Tua              :  ...................................................................................................

   ...................................................................................................

8.      Pekerjaan Ayah                                  :  ...................................................................................................

9.      Pekerjaan Ibu                                     :  ...................................................................................................

10.  Kewarganegaraan Ayah                     :           WNI                WNA

11.  Kewarganegaraan Ibu                        :           WNI                WNA

12.  Agama yang dianut Ayah                  :  ...................................................................................................

13.  Agama yang dianut Ibu                     :  ...................................................................................................

14.  Nama Lengkap Wali                          :  ...................................................................................................

15.  Alamat Lengkap Wali                        :  ...................................................................................................

16.  Pekerjaan Wali                                   :  ...................................................................................................

17.  Agama yang dianut Wali                   :  ...................................................................................................

18.  Hubungan Wali dengan Anak           :  ...................................................................................................

    (contoh: Paman, Kakek, dll.)

Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan keadaan yang nyata untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rowodadi,  ......  September 2014

Orang Tua/Wali

...............................................

Catatan:

-          Harap lampirkan foto copy Kartu Keluarga dan atau Akte Kelahiran

-           

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                  :  ................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir        :  ................................................................................

Alamat                                :  ................................................................................

adalah Orang Tua/Wali dari:

Nama                                  :  ................................................................................

Nomor Formulir                  :  ................................................................................

menyatakan:

A.    Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi pendidikan anak saya. Dengan demikian saya akan:

1.      Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan tekun dan penuh semangat serta mentaati Tata Tertib Sekolah.

2.      Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah.

3.      Tidak menyelesaikan secara sepihak, melainkan menyelesaikan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada masalah dengan pihak sekolah.

4.      Memenuhi kewajiban-kewajiban yang ditentukan sekolah.

B.     Adalah sesungguhnya kemauan saya sebagai orang tua/wali memasukkan anak kami ke sekolah Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Al Murofiq Kragilan Rowodadi Butuh Purworejo Jawa Tengah.

C.     Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan apabila saya tidak menaati pernyataan yang saya buat ini.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Rowodadi,  ......  September 2014

Pembuat Pernyataan

.........................................